EL PAPEL DE LA ORTODONCIA EN EL TRATAMIENTO QUIRURGICO EN LA APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO.

Por Dr. David Sarver
TRADUCIDO POR DR. LUIS R. SERRET & DR. MARIA ELENA CAMPOS

in English

La terapia ortodóncica y la cirugía ortognática para la corrección de las deformidades dentofaciales moderadas a severas ha evolucionado durante los pasados 15 a 20 años a un tratamiento interactivo bien definido y estudiado. El objetivo más común en la ortodoncia pre-quirúrgica es idealizar la posición de los dientes en relación a las bases óseas antes de la corrección ortognática de la displasia esquelética. Esto generalmente involucra lo siguiente:

1. Descompensación de la inclinación incisiva- Por ejemplo, pacientes Clase II generalmente requieren torque radicular palatina de los incisivos maxilares y verticalizar los incisivos mandibulares. Pacientes Clase III podrían requerir torque radicular bucal de los incisivos maxilar y aumento de la proinclinación de los incisivos mandibulares.
2. Alineación de los arcos apiñados.
3. Coordinación transversal de los arcos maxilar y mandibular.
4. Nivelación de la curva de Spee.
5. Reducción de la protrusión.
6. Alineación segmentaria de os arcos para preparlos para la osteotomía segmentaria. Esto incluye divergencias de las raíces para crear espacio para una osteotomía interdental.
7. Lograr la colocación de alambres edgewise de alto calibre para la estabilización tridimensional de los dientes y de la osteotomía.

El tratamiento ortodóncico post-operatorio generalmente involucra:

1. Detalle de la oclusión final., lo que generalmente involucra el asentamiento vertical de los premolares y molares, que esta fuertemente afectado por la estabilidad del resultado quirúrgico, el tipo de osteosíntesis utilizado por el cirujano como el tipo de cirugía realizada.
2. Nivelación de la curva de Spee, la cual se realiza post-operatoriamente, si las metas del tratamiento es aumentar la altura facial inferior.
3. Compensación post-operatoria para la recidiva de la osteotomía.

Los objetivos generales del tratamiento es un cirugía ortognática son lograr una mejor oclusión y mejorar la deficiencia estética que caracteriza frecuentemente a las deformidades dento-esqueléticas severas. El objetivo de la cirugía ortognática en la Apnea Obstructiva del Sueño es absolutamente directamente a mejorar la saturación de oxígeno del paciente. Por lo tanto, consideraciones funcionales se imponen a las consideraciones estéticas en estos casos; la fase del tratamiento ortodóncico pre-quirúrgico debe ser dirigida a maximizar los movimientos hacia delante de los maxilares.

El tratamiento quirúrgico del Síndrome de la Apnea Obstructiva del Sueño (OSAS) representa para el ortodoncista un tipo de paciente diferente al normal, dependiendo de la práctica clínica que se tenga ya que comúnmente la práctica promedio del Ortodoncista son adolescentes y actualmente un aumento en el número de pacientes adultos.

La cirugía ortognática en la práctica ortodóncica es usada por cuatro razones comunes:

1. Tratamiento de maloclusiones severas que tienen mucha discrepancia y que no se pueden tratar únicamente por ortodoncia.
2. Casos en los cuales el camuflaje o la compensación producirán un resultado estético o funcional no favorable.
3. Cuando el tratamiento de ortodoncia producirá un resultado inestable, en el cual la corrección quirúrgica sería mucho más predecible.
4. Cuando se ha identificado que la corrección de la maloclusión es debido a factores etiológicos en la disfunción de la ATM, mecanismo de habla, masticación, etc.

La magnitud de los movimientos quirúrgicos en pacientes OSAS generalmente excede a aquellos vistos en la práctica ortognática. Un avance maxilar de 10 mm no se mira frecuentemente en los pacientes ortognáticos mientras que en los pacientes OSAS es muy común, la magnitud del avance mandibular y del avance del mentón es afectado por la magnitud del avance maxilar.

Nosotros hemos encontrado que la diferencia más significativa para los ortodoncistas en casos de avance maxilo mandibular (MMA) son los siguientes:

1. El avance extremo de la parte esquelética facial inferior (maxila y mandíbula) tiende a experimentar mayor inestabilidad. Esto puede ser debido al aumento en el estiramiento de los tejidos blandos de la cara y musculatura mandibular o por la reducción de la interfase ósea.
2. La importancia de planear el resultado final de la estética facial se vuelve menos importante que los requerimientos funcionales para la corrección ósea.
3. Estos pacientes no solo representan un grupo diferente de edad del promedio, sino que también tienden a tener mayor ausencia de dientes y problemas periodontales.

Por lo tanto la comunicación con los cirujanos, periodoncistas y protesistas es esencial para el éxito del tratamiento en estos pacientes. Dependiendo del tipo de clasificación de los pacientes OSAS, diferentes procedimientos ortognáticos pueden ser recomendados. El procedimiento más común es el Avance mandibular (MA) o Avance Maxilo-Mandibular (MMA).

AVANCE MANDIBULAR.

El papel del ortodoncistas para preparar los pacientes para MA involucra preparación ortodóncica de la dentición para maximizar la distancia de la mandíbula que se avanzará. Debido a que los objetivos del MA es mover el borde inferior de la mandíbula y el tubérculo geniano lo más adelante posible, el ortodoncista frecuentemente es llamado para maximizar la cantidad de sobremordida horizontal en la fase preoperatoria de la terapia ortodóncica, la cual se puede realizar por diferentes formas:

Descompensación normal en la terapia ortodóncica sin extracciones. Como se describió anteriormente la compensación dental en las discrepancias esqueléticas Clase II es caracterizada por la verticalización de los incisivos maxilares y la proinclinación de los incisivos inferiores. Por lo tanto el tratamiento ortodóncico prequirúrgico esta diseñado para proinclinar o avanzar los incisivos superiores y verticalizar o retraer los incisivos inferiores. Estos movimientos pueden aumentar la inclinación axial de los incisivos maxilares, mecánicamente esto se puede conseguir de diferentes maneras:

1. Alambre de grosor completo en brackets preajustados edgewise, agregando torque radiculo- palatino adicional mediante un arco rectangular, y la posible utilización de auxiliares de torque (Figuras 1 y 2).
2. Elásticos Clase III, los cuales agregan fuerza en dirección labial por debajo del centro del diente y avanzan los incisivos superiores. Esto se puede utilizar en conjunto con el torque de los incisivos superiores para mover el centro de rotación más apicalmente.
3. Abrir espacio en el arco superior en caso que los primeros premolares hubiesen sido removidos previamente por razones ortodóncicas (Figura 3). Una propuesta ortodóncica aceptada en el tratamiento de pacientes Clase II esqueléticas y dentales es la compensación ortodóncica mediante la extracción de premolares con el objeto de mejorar la sobremordida horizontal mediante retracción del segmento anterior maxilar en pacientes en los cuales esta clase de propuesta ha sido usada en la adolescencia y en aquellos que desarrollan OSAS, reabrir el espacio de extracción y avanzar los dientes anteriores es una opción definitiva de tratamiento.

Figura 1. Aumento en la inclinacion axial de los incisivos superiores se puede lograr con apraatos edgewise, auxiliares de torque o una combinacion de ambos como se ilustra. El auxiliar de torque es el alambre superior de los brackets.

Figura 2. El resultado de la descompensacion, es un aumento significativo de la sobremodida horizontal.

Figura 3. En casos en los cuales los premolares se han extraido los incisivos superiores pueden avanzarse y verticalizarse abriendo el espacio de extraccion. En estos casos se coloca un resorte abierto comprimido para abrir el espacio.

Extracción de los primeros premolares inferiores.

La extracción de los primeros premolares inferiores es seguida por la terapia ortodóncica de máximo anclaje y así retraer los incisivos lo más posible. La máxima retracción del segmento anterior mandibular se puede lograr por:

1. La incorporación de los segundos molares (y hasta los terceros molares, si están erupcionados y presentes) a la unidad de anclaje posterior cuando se utiliza la mecánica con loop de cierre.
2. El uso de elásticos Clase III, lo cual no solamente ayuda a retraer los incisivos inferiores sino que también aumenta el arco maxilar.
3. El uso de arcos extraorales como anclaje (Headgear) en el arco mandibular, utilizando J hooks. Sin embargo teóricamente esto es posible pero la mayoría de los pacientes con apnea son de una edad en la cual los aparatos ortodóncicos extraoral no son la mejor opción. La utilización del headgear puede ser limitada a los paciente muy motivados.

Osteotomía subapical mandibular

La osteotomía subapical mandibular es realizada para retraer el segmento anterior y aumentar el avance mandibular. Este procedimiento usualmente va acompañado por la extracción de los segundos premolares inferiores y la retracción de los segmentos de los primeros premolares. La preparación prequirúrgica debería involucrar expansión de los arcos de alambre en el área de los primeros premolares y constricción de la forma del arco en la región de los molares. Existen diversas ventajas que se logran con la coordinación transversal antes de la cirugía:

1. Las posibilidades de curvear los pedículos de los tejidos blandos del segmento anterior se disminuye. Esta secuela indeseable puede causar que el riego sanguíneo del segmento anterior este comprometido, por lo que se aumenta el potencial de necrosis en el segmento de la osteotomía.
2. La cantidad del detalle ortodóncico postoperatorio es reducido. La mayoría de casos combinados ortodóncico-quirúrgico tienen la característica psicológica de desear que el final del tratamiento sea lo más rápido posible. Kiyak y asociados1 han mostrado que el descontento del paciente con cirugía ortognática aumenta dramaticamente luego de los seis meses postoperatori. El mismo descontento es lo más probable en pacientes OSAS, y la fase postoperatoria de la terapia ortodóncica debe ser lo más rápida posible.

La desventaja del procedimiento subapical mandibular incluye la neuropraxis, la posibilidad de un defecto periodontal asociado con la osteotomía interdental, y el hecho que esta técnica no es siempre recomendable en pacientes con los incisivos inferiores proinclinados.

Reaproximación interproximal (desgaste) de los incisivos inferiores.

Reaproximación interproximal (desgaste) de los incisivos inferiores es realizada para producir espacios para retraer estos dientes. Este procedimiento raramente produce una retracción significativa del ápice de los Incisivos inferiores, que es necesario en este tipo de tratamiento.

Auxiliares de torque en el arco mandibular.

Los auxiliares de torque en el arco mandibular se usan para verticalizar los incisivos inferiores. Este procedimiento tiene poco o ningún efecto en la retracción de los incisivos mandibulares.

Caso ilustrativo de avance mandibular. Esta mujer de 45 años de edad (fig. 4) fue evaluada por un problema OSAS moderado. Su principal queja consistía en roncar y presentar OSAS media. Su estudio del sueño reveló 77 eventos apnéicos, 28 de los cuales fueron obstructivos. Esqueléticamente presentaba una Clase II por deficiencia mandibular que había sido camuflajeada estéticamente con un implante de menton. La angulación de sus Incisivos maxilares estaba caracterizada por la verticalización de los maxilares y ligera proinclinación de los Incisivos inferiores (figuras 5 y 6). La oclusión posterior era casi una Clase I (figuras 7 y 8), pero la compensación dental era bastante marcada. El equipo del sueño recomendó a la paciente considerar una cirugía de avance mandibular, remover el implante del mentón y avanzarlo mediante una osteotomía del borde inferior para avanzar tuberculos genianos.

Figura 4. Esta paciente presentaba retrognacia mandibular y OSAS. El perfil fue camuflageado con un implante en el mentón.	Fig. 4.
Figura 5. La cefalometría pretratamiento mostraba la compensación dental caracterizada por la verticalización de los incisivos maxilares y la proinclinación de los incisivos inferiores. Figura 6. La alineación dental era buena, pero con moderada verticalización de los incisivos superiores.	Fig. 5.
	Fig. 6.
Figura 7. La oclusión posterior izquierda era Clase I. Figura 8. La oclusión posterior derecha era tendencia a Clase II.	Figs. 7 and 8.

Diferentes opciones ortodóncicas fueron consideradas, las cuales fueron nombradas en la sección anterior. La terapia ortodóncica para descompensar sin extracciones fue seleccionada como el tratamiento a seguir. Aparatos fijos edgewise fueron usados, se colocó un arco de grosor completo prequirúrgico en el arco superior para dar máximo torque mientras se usaban elásticos Clase III para verticalizar los incisivos inferiores y ayudar a avanzar los incisivos superiores. Reaproximación interproximal se hizo en el arco inferior, no tanto para retraer los incisivos inferiores sino más bien para evitar una excesiva proinclinación. La cantidad de la descompensación dental se ilustra a continuación (Figura 9 hasta la 11).

Figura 9. Sobremordida horizontal se encuentra aumentada luego de descompensar por medio del torque en los incisivos superiores y los elásticos Clase III para adelantar el arco superior mientras se mantiene la posición de los incisivos inferiores.
	Figura 10. La oclusión posterior izquierda ha progresado a Class II.	Figura 11. La oclusion posterior deracha ha progresado a Class II.

Avance mandibular de 5 mm y avance de genioplastia de 6 mm fue realizado por medio del avance de los músculos geniogloso y digástrico anterior (Figura 12). El detalle ortodóncico final requirió de tres meses (Figura 13 hasta 15).

Figura 12. Superimposición cefalométrica que muestra el avance quirúrgico mandibular.

Figura 13. Perfil post-tratamiento.

Figura 14. Relación dental frontal postratamieto. Figura 15. Oclusión posterior posttratamiento.

El trazado final cefalométrico se muestra (Figura 16). La medida de la vía aérea posterior del paciente aumento de 4 mm (pretratamiento) a 12 mm (posttratamiento).

Figura 16. Trazado final cefalométrico.

AVANCE MAXILOMANDIBULAR.

Las metas ortodóncicas de pacientes MMA son generalmente las mismas de los pacientes MA. Hay que recordar que el objetivo de la ortodoncia prequirúrgica en paciente OSAS es siempre maximizar la cantidad MA, aún cuando el maxilar sea necesario. Por supuesto el juicio clínico siempre se realiza en cada individuo, con el objetivo principal de maximizar la sobremordida vertical prequirúrgica.

Ilustración de un caso con avance maxilomandibular.

Un hombre de 30 años de edad se presentó con problemas severos de apnea del sueño. Esqueléticamente presentaba una marcada deficiencia mandibular (figura 17) con una compensación dental severa, incisivos maxilares bastante verticalizados (Figura 18) y 100% de mordida profunda. Dentalmente el presentaba una oclusión posterior Clase I (Figura 19), con un apiñamiento significativo en ambos arcos. La compensación dental caracterizada cefalométricamente por marcada verticalización y retroinclinación de los incisivos maxilares. (Figura 20.).

Figura 17. Paciente severamente afectado con OSAS presentó un perfil bastante retrognático.

Figura 18. La dentición fue marcadamente compensada con los Incisivos torqueados.

Figura 19. La oclusión posterior era Clase I.

Figura 20. El trazo cefalométrico mostró una retrusión bimaxilar e incisivos verticalizados.

El plan de tratamiento ortodóncico fue diseñado para verticalizar y avanzar los incisivos maxilares, descompensar los incisivos mandibulares, desapiñar los arcos y crear una sobremordida horizontal aumentada. El tratamiento ortodóncico prequirúrgico incluyó torque aumentado de los incisivos y colocación progresiva de alambres de grosor completo (Figura 21). El plan de tratamiento quirúrgico fue un avance maxilomandibular. Sobreimposiciones de las radiografías cefalometrícas pretratamiento y prequirúrgico (figura 22) ilustran los movimientos ortodóncicos logrados en la fase ortodóncica prequirúrgica del tratamiento con los incisivos maxilares y mandibulares adelantados.

Figura 21. Insicisvos maxilares descompensados con aparatos edgewise y alambres de grosor completo.

Figura 22. Sobreimposición de las cefalometrías pretratamiento y prequirúrgica mostrando los movimientos ortodóncicos para aumentar la sobremordida horizontal echando los incisivos superiores hacia delante.

El procedimiento ortognático cosistió en 1 cm de MA y 8mm de MA y 1 cm de avance del mentón. (figura 23). El tratamiento postquirúrgico y final ortodóncico fue hecho en 8 meses (figura 24 y 25) y el aumento dramático de las vías aéreas es evidente cefalométricamente (figura 26 y 27)

Figura 23. Sobreimposición cefalométrica de los procedimientos quirúrgicos realizados en el avance maxilomandibular y el avance de la genioplastía.

Figura 24. El perfil posttratamiento.

Figura 25. La relación dental final.

Figura 26. La vía aérea posterior.

Figura 27. La vía aérea posterior pretratamiento. posttramiento refleja un aumento en la distancia entre la pared posterior faríngea y la lengua.

Detallado Ortodóncico.

La finalización de las relaciones oclusales en OSAS no es tan diferente a lo de los pacientes ortognáticos normales con la excepción de un MMA extremo. Como se mencionó antes los pacientes OSAS presentan una mayor inestabilidad postoperatoria y requieren un mayor control elástico que otros tipos de pacientes. El tipo de fijación elegido por el equipo quirúrgico es bastante influenciado considerando los movimientos ortodóncicos postoperatorios. La fijación rígida de osteosíntesis es crítica para la estabilidad de estos pacientes, pero también presenta al ortodoncista menos elasticidad y por lo tanto menos modificación postoperatoria. Nosotros recomendamos que no exista mordida abierta posterior en el remontaje oclusal quirúrgico como sea posible. El terminado vertical es más difícil en el ambiente de fijación rígida por lo que a menor distancia interoclusal dirigida quirúrgicamente el resultado es mejor. Esto por supuesto requiere mayor demanda en la exactitud del cirujano para la colocación del cóndilo.

Conclusión.

Hemos tratado describir sistemáticamente el papel ortodóncico en el cuidado de pacientes que sufren de apnea obstructiva del sueño. La variedad de pacientes apneicos es tan numerosa como los tipos de pacientes ortodóncicos que vemos en nuestras prácticas. Las metas del tratamiento ortodóncico tienden a ser un poco diferentes de las metas de los planes de tratamiento ortodóncicos y/o ortognáticos, en particular la estética es secundaria a las necesidades médicas del paciente. Estos pacientes además son mayores y con más compromiso periodontal, una relación oclusal ideal es a menudo difícil de obtener. El ortodoncista debe esforzarse que todos los parámetros del caso sean ideales, pero debe aceptar de manera grata los comprometidos así como lo hace el cirujano de cáncer que se ve forzado a desfigurar la cara del paciente por salvarle su vida. En muchos casos sin embargo todas las metas del tratamiento se juntan para mejorar los resultados estéticos y funcionales. A sido nuestra experiencia que pacientes OSAS representan un reto para la práctica ortodóncica.

Agradecimientos.

El autor agradece la ayuda del doctor Mark W. Johnston, Atlanta, G.A. en la investigación y preparación de este texto.

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DAVID M. SARVER, DMD,MS.

El doctor Sarver recibió su DMD de la escuela dental de la Universidad de Alabama en 1977, elegido por el ODK como un estudiante sobresaliente en el Centro Médico. Luego recibió su certificado y MS en ortodoncia de la Universidad de Carolina del Norte en 1979. El es Diplomado del American Board de Ortodoncia, miembro de la Sociedad de Ortodoncia de Edward H. Angle y Fellow del Colegio Dental y Americano. A parte de su práctica privada en Vestavia Hills Alabama, es profesor adjunto del departamento de ortodoncia de la Universidad de Carolina del Norte. El doctor Sarver ha sido autor y coautor de 30 artículos científicos, 7 capítulos de libros y su libro “ Estética en Ortodoncia y Cirugía Ortognática” ( C.V.Mosby Co., St.Louis MO ) que se publicó en Septiembre de 1998. El ha dado más de 100 presentaciones profesionales en los Estados Unidos, Europa, Australia y Medio y Lejano Oriente. La esposa Valerie ha trabajado por 22 años como Ingeniero en Sistemas , con IBM. Viven en Vestavia Hills con sus tres hijos Dave ( 17 ), Leigh ( 13 ) y Suzanne ( 10 ).

Anclaje Ortodóntico

MICRO IMPLANTES CON CABEZA DE BRACKET PARA ANCLAJE ORTODONCICO


KORRODI RITTO DDS ,PHD
H.M.KYUNG DDS, MSD, PHD

Traducido por Dra. Maria Elena Campos L.


INTRODUCCION

Los implantes intraóseos han sido propuestos y usados para anclaje ortodóncico. Otras alternativas han aparecido en el mercado debido a lo limitado del espacio para colocarlos, su alto costo y el largo período de espera para la integración ósea.
El micro-implante no óseo integrados y los recientes implantes óseo integrados han aparecido para superar las desventajas de los implantes protésicos intraóseos.

El Sistema de Anclaje Esquelético (SAS) incluye todos los aparatos fijados al hueso con el objetivo de aumentar el anclaje ortodóncico.

El término aparato temporal de anclaje (TAD) se refiere a todos los tipos de implantes, tornillos, pines y onplants colocados específicamente para proveer anclaje ortodóncico que son removidos luego de completar la terapia biomecánica.

Los micro implantes tienen ciertas ventajas en comparación a los implantes intraóseos. El bajo precio, el simple procedimiento para su colocación y remoción, la inmediata aplicación de fuerzas y la facilidad de poder ser colocados entre las raíces contribuye al uso de este método por los ortodoncistas.

Los siguientes términos pueden ser encontrados en la literatura: mini implantes, mini tornillos, micro tornillos, micro implantes. Aunque “MICRO” es una connotación con 106 este término es usado ampliamente en el campo académico médico y dental –“Micrognacia”, “Microdoncia”, “Microglosia”…, son usados para enfatizar el tamaño pequeño.

La forma y el diseño indica que el “tornillo” es más apropiado (todos los implantes ortodóncicos son de tipo tornillo), sin embargo para evitar connotaciones negativas este término no es la mejor referencia.

El término “Implante” es usado para cualquier material que se coloque más de un mes en el cuerpo de acuerdo a las normas CE/MDD.
Así que los implantes de micro tornillo es el término indicado sin embargo la abreviación micro-implante es comúnmente usado.

Diseños diferentes de micro implante han aparecido recientemente en el mercado para diferentes propósitos; la mayoría de ellos tienen un hueco en la cabeza para colocar los accesorios y otros tienen diferentes ranuras o cabezas redondeadas (Fig. 1).


Fig. 1 – Diferentes tipos de micro implantes.


Este artículo describirá las aplicaciones clínicas con diferentes diseños de micro implantes y describirá las ventajas del micro implante con cabeza de bracket.

APLICACIONES CLINICAS

Los micro implantes son los mejores y la manera más fácil de obtener anclaje absoluto para el tratamiento ortodóncico.
Diferentes tipos de cabeza y diseños están disponibles en el mercado, y su uso depende de cada situación (Fig. 2)
Fig. 2- Un resorte es insertado en la pequeña cabeza del micro implante, en el otro extremo es insertado a otro micro implante que tiene una cabeza más grande.



Por ejemplo, cabezas pequeñas y grandes difieren en el lugar de colocación. Si existe una depresión o defecto óseo es recomendado utilizar una cabeza grande para evitar el roce con la mucosa cuando el resorte o la cadena sean insertados en el tornillo (Fig. 3).
Fig. 3 – Implantes de cabeza grande son útiles en áreas posteriores o cuando existe una depresión ósea.



Algunos micro implantes tienen una doble ranura para permitir el uso de arcos segmentados, sin embargo, debido a la cabeza redondeada, es difícil colocar una ligadura metálica (Fig. 4-6).

Los micro implantes con cabeza de bracket tienen dos alas para sujetar y una ranura que da el mismo uso que un bracket; es muy fácil colocar la ligadura y el alambre (Fig. 7). En el tipo de cabeza de bracket dos tipos de tornillos fueron desarrollados dependiendo de las direcciones de colocarlos. Los tornillos deben ser atornillados en sentido contrario de las agujas del reloj durante su colocación.

Este nuevo diseño hace el tratamiento ortodóncico más fácil y dan muchas posibilidades de tratamiento sin necesidad de colocar aparatología completa.

Fig. 4,5- Cabezas de micro implantes de diferentes ranuras.
Tornillos de araña (HDC-Italia);
Anclaje de doble punta (Jeil Medical Co- Corea);
Sistema de anclaje aarhus (Medicon & G-Alemania).



Fig. 6- Utilizando un micro implante con cabeza de ranura y un arco seccional para realizar la tracción del canino. Es muy difícil colocar la ligadura de alambre cuando el implante tiene cabeza redondeada.


Fig. 7- Micro implante con cabeza de bracket. Existen muchas posibilidades de uso. El tipo BH tiene dos diferentes roscas: a favor de la agujas del reloj y en contra de las agujas del reloj. El momento de fuerzas creadas luego de insertar el alambre en la ranura tiende a destornillar o mover el micro implante. Para evitar que se desatornille se debe elegir el tipo correcto de rosca (CW o CCW).



Intrusión del Molar superior.

La extrusión de molares causa muchos problemas cuando se esta planeando la rehabilitación con prótesis o implantes o cuando se necesita alinear los dientes antagonistas.
El ortodoncista puede crear el espacio necesario para la prótesis o el implante intruyendo el molar.
La intrusión del molar superior es uno de los movimientos más difíciles de lograr con la ortodoncia convencional, especialmente cuando no hay un diente distal al molar.

La fuerza de intrusión puede ser lograda por 1 o 2 implantes en el área palatina; los implantes en el área vestibular o una combinación entre aparatos fijos y micro implantes. Anclajes esqueléticos son ahora una forma fácil de intruir los molares.

Este caso (Fig.8 -12) presenta una maloclusión Clase I con mordida cruzada bilateral y apiñamiento. Debido a la ausencia de la pieza 37 se extruyó la pieza 27 y se bloqueo el espacio entre las piezas 36 y 38.

Se planeo expandir el maxilar superior, mesializar e intruir la pieza 27, fuerzas vestibulares fueron aplicadas con aparatos fijos (se bondeo la pieza 28).
Una fuerza elástica aplicada a un micro implante hizo la intrusión palatina. Luego de 6 meses la pieza 27 estaba en su lugar.
Con solo un micro implante el tratamiento es fácil y cómodo para el paciente comparado con el tratamiento convencional.
Fig. 8- El paciente antes del tratamiento. La pieza 27 se encuentra extruída y obstruyendo el espacio entre la pieza 36 y 38.



Fig. 9- Vista oclusal.


Fig. 10 - Intrusión por vestibular de la pieza 27 con mecánica convencional. Micro implante inferior para distalizar la molar y premolares inferiores.




Fig. 11- Secuencia del tratamiento con el micro implante en el área palatina para intruir la pieza 27.


Fig. 12- La pieza intruida y la remoción del micro implante.




Distalización del Premolar.

Los elásticos, arcos extraorales o botones acrílicos palatinos son necesarios para aumentar el anclaje cuando se planea la distalización de los dientes con ortodoncia convencional.

El anclaje esquelético cortical usando los micro implantes es un simple método para cualquier tipo de distalización dental. Solo la unión con un resorte o una cadena elástica entre el micro implante y el diente son necesaria. Sin embargo es necesario decidir el sitio de colocación para evitar tocar la raíz dental con el micro implante durante la distalización.

Este caso (Fig. 13- 16) presenta una Maloclusión Clase II división 1 con un apiñamiento severo y la línea media superior movida hacia la izquierda. Debido a las grandes restauraciones en los Primero Molares Superiores se planeo la extracción de las piezas 16, 26, 38 y 48 al final del tratamiento.

Fig. 13- El paciente antes del tratamiento. La línea media superior hacia la Izquierda y una Maloclusión Clase II total.



Las premolares superiores derecha y el canino fueron distalizados usando un micro- implantes como unidad de anclaje.
Fig. 14- Las piezas 16 y 26 se extrajeron y el micro implante se coloco entre las piezas 17 y 15. La secuencia de la distalización del premolar con un resorte.



Fig. 15- La retracción del canino y los espacios cerrados. La corrección de la línea media superior.



Luego de la distalización la sobre mordida horizontal y la línea media fueron corregidas.

Con este método no se usaron elásticos ni arco extraoral durante el tratamiento.
El caso se finalizo en 19 meses con una bonita intercuspidización.


Fig. 16- El tratamiento finalizado.







Mesialización de los molares inferiores.

La estabilización de los dientes antero inferiores es necesaria para la mesialización del molar inferior. Con anclaje convencional se utiliza arcos de curva reversa y fuerzas pesadas son aplicadas en los Incisivos inferiores para prevenir que la sobre mordida horizontal aumente debido a la inclinación lingual; por lo tanto la resorción radicular puede darse en estos casos.

El anclaje con micro implante elimina la necesidad de fuerzas pesadas y arcos de curva reversa previniendo la resorción radicular. El paralelismo radicular se logra durante la mesialización debido al arco segmentado colocado cerca del centro de resistencia. Un resorte es colocado entre el arco segmentado y el implante.

En este caso (Fig. 17-20), la pieza 37 se moviliza a la posición del 36 con un buen paralelismo; sin embargo en el lado opuesto una técnica convencional fue utilizada y se necesito mayor tiempo para mesializar el 47. La dificultad es mayor para obtener el mismo resultado y algunas veces el paralelismo es difícil de obtener.
Fig. 17 – El paciente antes del tratamiento. Maloclusión Clase I con extracción de las primeras molares.



Fig. 18 – Cierre de espacios. El lado derecho con mecánica convencional y el lado izquierdo con anclaje de micro implante.


Fig. 19 – Espacios cerrados.

Fig. 20 – Final del tratamiento. Adecuado paralelismo en el lado izquierdo. Dificultad para lograr el mismo resultado con la mecánica convencional en el lado derecho en el mismo tiempo de tratamiento.







Intrusión de los Incisivos Inferiores.

Se puede realizar de diversas formas con anclajes esqueléticos. Las fuerzas se pueden aplicar directamente desde el arco inferior o dientes al micro implante (Fig. 21) o utilizando un arco utilitario desde el micro implante a los incisivos inferiores: se requiere resina para colocar el bracket (Fig. 22).

La introducción de los micro implantes con cabeza de bracket simplifica este método; el arco es colocado en la ranura del micro implante, dependiendo del momento de la fuerza se coloca un BH CW o CCW.

Para pacientes con tratamiento menos complicado como el caso que se enseña a continuación, el implante BH es la mejor opción. Un colega que deseaba colocar un implante para el 24 refirió al paciente porque el espacio era muy grande. Se decidió distalizar la pieza 23 y corregir la desviación de la línea media con el moviendo dental, al mismo tiempo la pieza 36 se corregiría, pequeños loops son adheridos al implante BH y a los brackets (Fig. 23).

Otras opciones para el implante BH incluyen la distalización de molares (Fig. 24) o tratamiento de mordida cruzada (Fig. 25 a-d).
El tratamiento también se puede realizar sin colocar aparatos fijos. Los implantes BH pueden ser anclajes óseos para cualquier tipo de tratamiento (Fig. 26, 27). Esto es muy útil para los pacientes adultos con osteoporosis por movilidad en los molares cuando se requiere retracción en masa o nivelación.

Fig. 21- Intrusión de los incisivos inferiores. El arco inferior es colocado a los micro implantes.

Fig. 22 – Intrusión de los incisivos inferiores con arco utilitario en un paciente adulto con oteoporosis. El arco utilitario es colocado a los micro implantes. Un tope de resina se coloca y un bracket se coloca para soporte.



Fig. 23 – Distalización del canino y alineación de la pieza 36. Dos meses después de la corrección de la línea media.


Fig. 24 – Implante BH utilizado para la distalización de las molares superiores. La dirección de la cabeza del implante depende del movimiento que se va a realizar.

Fig. 25 a-c El implante BH fue colocado entre la pieza 26 y la 27 y un arco segmentado fue utilizado para corregir la mordida cruzada del 27.

Fig.25d - Arco transpalatino utilizado Implante BH



Fig. 26 – Un caso tratado con extracción de las cuatro premolares. La alineación y retracción es logrado con anclaje del implante BH.

Fig. 27 – Caso de biprotrusión con apiñamiento, tratado con la extracción de las cuatro premolares y el implante BH para la retracción en masa y la nivelación.




Discusión y Conclusión.

Muchas veces los ortodoncistas se encuentran con problemas relacionados con la falta de anclaje. Aunque los aparatos extraorales pueden usarse para proveer anclaje, dependemos de la colaboración del paciente.

El anclaje juega un papel muy importante en el tratamiento ortodóncico. Los implantes intraóseos fueron usados para el anclaje máximo pero estos tienen sus limitaciones.

El anclaje óseo cortical usando los micro implantes han comenzado a usarse como rutina para máximo anclaje, con este aditamento el tratamiento es más rápido y no necesitamos la colaboración del paciente.
El tipo de cabeza de bracket es un sistema revolucionario para ayudar en el tratamiento ortodóncico. Correcciones mínimas pueden hacerse sin la necesidad de los aparatos fijos. Los arcos segmentados pueden ser atados a los micro implantes para mover los dientes.


Referencias.

Ritto A.K., Kyung H.M. Solutions with Micro Implants. Ortodontia Journal 8:6-13; 2004.

Ritto A.K., Kyung H.M. Soluções com micro implantes. Orthodontic Cyberjournal
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